O paciente com comorbidades cardiovasculares é um indivíduo cuja reserva fisiológica está comprometida por defeitos anatômicos, isquêmicos ou elétricos. Nesse cenário, a indução anestésica retira o tônus simpático compensatório de pacientes que, muitas vezes, dependem exclusivamente desse mecanismo para manter o débito cardíaco e a perfusão tecidual.
O desafio reside no fato de que o trauma cirúrgico e a anestesia alteram simultaneamente a pré-carga, a contratilidade, a pós-carga e o cronotropismo. A falha em entender a hemodinâmica específica da lesão de base do paciente leva ao colapso do sistema.
Estratificação de Risco e Ferramentas Preditivas
A avaliação pré-operatória não se baseia apenas em anamnese e eletrocardiograma, mas na aplicação de escores validados que orientam a tomada de decisão.
Escores e Capacidade Funcional
O Índice de Risco Cardíaco Revisado (RCRI – Índice de Lee) e as ferramentas do banco de dados do National Surgical Quality Improvement Program (NSQIP) quantificam o risco estatístico de infarto agudo do miocárdio (IAM), parada cardíaca ou morte.
Mais importante que o ecocardiograma de repouso é a capacidade funcional do paciente, medida em Equivalentes Metabólicos (METs). Um paciente capaz de subir dois lances de escada sem dispneia (≥ 4 METs) possui um risco periopertório significativamente menor, independentemente da idade.
Quando a capacidade funcional é pobre ou desconhecida, a indicação de testes não invasivos de isquemia (cintilografia, ecocardiograma de estresse) torna-se mandatória antes de cirurgias de alto risco.
Fisiopatologia Aplicada: O Erro da Abordagem Única para Tratar Comorbidades
O plano anestésico requer a adaptação das drogas e da monitorização ao defeito anatômico ou fisiológico central. O que salva um paciente com insuficiência cardíaca pode matar um paciente com estenose valvar severa.
Doença Arterial Coronariana (DAC)
Na DAC isquêmica, o mantra anestésico é o equilíbrio entre a oferta (DO₂) e o consumo (VO₂) de oxigênio miocárdico. Taquicardia, hipertensão e dor aumentam drasticamente o VO₂, precipitanto isquemia.
O manejo exige o controle estrito da frequência cardíaca, frequentemente otimizado com a continuação do uso de betabloqueadores no perioperatório, e a manutenção da pressão diastólica para garantir a perfusão coronariana.
Insuficiência Cardíaca (IC: HFrEF vs. HFpEF)
A distinção entre Insuficiência Cardíaca com Fração de Ejeção Reduzida (HFrEF) e Preservada (HFpEF) é crucial.
HFrEF: O ventrículo é fraco e dilatado. Toleram mal aumentos na pós-carga (hipertensão) e sofrem com drogas inotrópicas negativas severas (como doses altas de propofol). A indução com fármacos cardi estáveis (etomidato ou indução balanceada com opioides) é preferível.
HFpEF: O ventrículo é rígido. Esses pacientes dependem criticamente do tempo de enchimento diastólico e do ritmo sinusal (“chute atrial”). Uma fibrilação atrial aguda no intraoperatório de um paciente com HFpEF reduz o débito cardíaco em até 30% instantaneamente, exigindo cardioversão imediata.
Valvulopatias (Estenoses vs. Insuficiências)
O choque de conceitos é evidente aqui.
Estenose Aórtica: O ventrículo esquerdo enfrenta uma obstrução fixa. O anestesiologista deve manter o ritmo sinusal (frequências de 60-70 bpm), sustentar a pré-carga adequada e evitar a hipotensão a todo custo, pois a perfusão coronariana depende fortemente da pressão diastólica da aorta. O bloqueio simpático agudo (como em uma raquianestesia tradicional) pode ser fatal devido à vasoplegia que o ventrículo hipertrofiado não consegue compensar.
Insuficiência Mitral/Aórtica: O problema é o fluxo retrógrado (regurgitação). A regra é o oposto da estenose: manter frequências cardíacas ligeiramente mais altas (80-90 bpm) para diminuir o tempo de diástole (tempo em que a regurgitação ocorre) e promover uma redução controlada da pós-carga, facilitando o fluxo anterógrado.
O Uso da Ecocardiografia Point-of-Care (POCUS) e Transesofágica (ETE)
A ecocardiografia transesofágica (ETE) deixou de ser exclusividade da cirurgia cardíaca. Em pacientes de alto risco submetidos a cirurgias não cardíacas de grande porte, o ETE intraoperatório é o monitor hemodinâmico mais adequado disponível.
Isso porque fornece visualização em tempo real da contratilidade biventricular, status volêmico (áreas diastólicas do VE) e função valvar. Em caso de instabilidade súbita que não responde a vasopressores, o ultrassom (POCUS) permite diagnosticar rapidamente se o choque é hipovolêmico, cardiogênico (falência de VD secundária a embolia pulmonar), ou vasoplégico.
Fármacos e a Síndrome Vasoplégica
A manutenção das medicações de uso contínuo exige avaliação crítica para comorbidades. A recomendação histórica de suspender Inibidores da Enzima Conversora de Angiotensina (IECA) ou Bloqueadores dos Receptores de Angiotensina (BRA) na manhã da cirurgia baseia-se no risco de hipotensão refratária crônica à indução e síndrome vasoplégica no perioperatório, necessitando de doses massivas de vasopressores (noradrenalina ou vasopressina).
Por outro lado, estudos demonstram claramente que iniciar betabloqueadores agudamente no dia da cirurgia em pacientes virgens do tratamento aumenta o risco de AVC e mortalidade, devido à hipotensão sistêmica e bradicardia severa.
Gestão Hemodinâmica de Risco: A Abordagem Institucional da Anesth Solutions para Comorbidades
A anestesia para o paciente com comorbidades transcende o brilhantismo individual, exige governança clínica rigorosa e atuação em alta complexidade.
A otimização real da sobrevida ocorre apenas quando o raciocínio de um fisiologista cardiovascular é amparado por gestão e estrutura. É exatamente nessa intersecção que os serviços da Anesth Solutions operam, fornecendo o ecossistema necessário, equipes anestésicas especializadas, protocolos dinâmicos de segurança perioperatória e integração de tecnologias de monitorização, para promover a manipulação contínua das variáveis hemodinâmicas seja executada com excelência institucional.
Para mais informações, entre em contato.
Responsável Técnico
Dr. Gustavo Brocca Moreira
CRM: 166944
RQE: 80595
